統保模式效應
  一次未進行皮試的抗生素註射,引發了嚴重的醫療傷害……這起醫療糾紛發生在莆田一家鄉鎮衛生院。在當汽車貸款地醫療糾紛調解委員會、保險公司等的協調下,衛生院賠償患者家屬14萬元,事態平息。
  “我們全年收入才20萬元,還好買了醫療責任保險,其中的10萬元由保險公好房網司支付。”這家衛生院院長說,“而保費還不到4000元。”
  在莆田,usb有66家公立醫療機構購買了醫療責任險,參保率達97.06%。今年6月起,又有816家村衛生所參保,占比達85.18%。
  這是莆田市應對醫療糾紛的一個對策。2009年吳哥窟起,該市啟動醫療責任保險機制,由政府舉辦的公立醫療機構捆綁參保。
  “對醫院尤其是收入不多、醫療水平相對滯後的小醫院而言,這能以較低保費轉移住商較高的醫療責任風險。另外,也有利於把參保的蛋糕做大,降低保險公司的風險。”莆田市衛生局相關負責人說。
  承保方平安保險莆田中心支公司團體部經理陳建聰也表示,總體來看,目前的賠付在可控的範圍內。據統計,今年截至目前,該市醫療機構共繳納保費426萬元,賠付358萬元。去年,這兩個數字分別是379萬元、330萬元。
  醫療責任如何認定
  在商業保險公司,醫療責任險屬於不鼓勵承保業務。除了盈虧平衡外,醫療責任如何認定,也困擾著想在醫療責任險上有所作為的保險公司。
  1999年,人保財險福建分公司就試水醫療責任險。當時,福州的13家三甲醫院都參保。但2009年前後,三甲醫院和保險公司不約而同地退出。
  在該公司責任險事業部總經理李傳紅看來,責任認定缺乏專業和法律依據、行政干預不當,是賠款居高不下的主因。她舉例說:“2009年的200個醫療糾紛中,最終被鑒定為醫療責任需要賠償的就達50起,理賠率遠高於國外。”
  不過,不能因為制度不健全就放棄嘗試。
  莆田就嘗試了多種責任認定依據並行的模式。
  據陳建聰介紹,目前的賠付主要有三個途徑。第一,醫患雙方通過法律途徑或醫療鑒定委員會鑒定、法院認可的民間司法鑒定解決糾紛,賠付金額較高,每起最多20萬元;第二,通過第三方調解機制,由當地醫療調解委員調解,保險公司封頂賠付10萬元;第三,醫患雙方自行協商解決,每筆賠付5000元至1萬元不等。
  受風俗習慣、患者對醫療鑒定機構的信任度不高、法院審理流程較慢等因素制約,走第一種途徑的寥寥無幾,而醫患雙方能自行解決的多是小的糾紛。因此,通過第三方調解的占絕大多數。
  業內人士認為,這一機制實際上明確了,對於承保責任範圍內的醫患糾紛,人民調解協議書可作為保險主要理賠依據,客觀上建立了醫調委和保險公司對接制度,是一個突破。
  風險共擔機制需完善
  採取統保模式的,還有沿海的幾個設區市。
  據省衛生廳平安辦介紹,我省開展醫療責任保險目前有兩種形式。一是向保險機構購買醫療責任保險;二是衛生行政部門組織醫療機構聯合設立醫療責任保險基金,由參與醫院自願交納一定數額的資金,存入指定賬戶,由保險公司管理並收取管理費,各參與醫院按照等級、工作量確定提取比例和賠償標準,專款專用。
  目前,全省二級以上醫院和65%的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以上述兩種方式參加了醫療責任保險,初步建立了醫療責任風險共擔機制。
  儘管已取得不錯的效果,但現行機制還有待完善。
  莆田市第一醫院副院長許志揚認為,醫療糾紛發生後,患方仍習慣到醫院討說法,保險公司作為第三方應主動靠前,提前介入協助解決。
  莆田學院附屬醫院院長助理陳宇表則認為,保險公司的報銷手續相對煩瑣,應簡化。
  保險公司的探索也在延續。
  人保財險福建分公司近年來調整醫責險產品,將手術台次納入繳費標準,增加了醫療意外險、針對“醫鬧”的醫護人員人身傷害險、場所責任險等。
  李傳紅表示,醫療責任險要避免“賠錢賺吆喝”,還有賴於法律法規的進一步完善。“像目前在責任險領域開展較好的是機動車第三方責任險、道路客運人強制責任險和承運人責任險,就與相關部門出台的條例密不可分。”
  另外,有法律界人士建議,在醫院購買醫療責任險的同時,醫生責任險和患者重大手術險應並行。有了這些附加險的補充,一旦發生醫療事故或意外,就能更好地分解賠付壓力。
  (原標題:醫療責任險,如何叫好又叫座?)
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